福祉車診断
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お名前
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例）佐竹 太郎
フリガナ
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例）サタケ タロウ
性 別
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男性
女性
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お電話番号
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※）携帯電話可
※）半角の英数字で入力ください
FAX番号
※）半角の英数字で入力ください
ご住所
(※)
県
市
郵便番号
年 齢
歳
所有される方
個人
法人
用 途
自分で運転をする
介護用として使用する
種 別
新 車
中古車
メーカー
年 式
年式より新しいもの
※）問わない場合は「0」を記入してください。
車 種
ドアの数
グレード
排気量
駆 動
2WD
4WD
ターボ
有
無
オプション
色
走行距離
km以下
※）問わない場合は「0」を記入してください。
ミッション
AT
MT
車 検
燃 料
ガソリン
軽油
乗車定員
人
希望価格
(※)
100万円以下
100〜150万円
150〜200万円
200〜250万円
250〜300万円
300万円以上
事故車や修理歴の有無
有
無
現在装備されている介護装置
架装タイプ
運転補助装置仕様
助手席回転
助手席リフトアップ
サイド
リフトアップ
車いす（スロープ）
車いす1脚仕様（電動リフト）
車いす2脚仕様（電動リフト）
車いす2脚以上ストレッチャー
ご施設様向車輌ご希望の場合のシートレイアウト
該当しません
他を希望
購入時期
1ヶ月以内
3ヶ月以内
6ヶ月以内
1年以内
未定
お支払方法
現 金
ローン
リース
その他
その他、ご意見・ご質問希望レイアウトなど
